一息不存，道将来契

1.1 谵妄

谵：多说话，特指病中说胡话

妄：本意是狂乱，引申指荒诞、胡乱

意识的概念

医学领域里的意识指的是：

  • 人的头脑清醒的程度（觉醒状态）
  • 对环境的感知和理解能力（意识内容）

意识障碍分型：

  1. 意识模糊，意识亲睹障碍的表现：对时间地点人物认识不齐全
  2. 谵妄：在意识模糊的基础上伴随知觉障碍、注意力丧失。
    • 比如：幻觉错觉，焦躁
  3. 嗜睡：最轻的意识障碍，一种病理性的倦睡，表现为持续而延长的睡眠状态，轻声呼叫可以唤醒，醒后能暂时觉醒，配合检查，反映稍显迟钝。一旦去除刺激，又很快能入睡
  4. 昏睡：患者呈深度睡眠状态，强刺激方能唤醒，唤醒后意识仍显模糊，反应迟钝，答非所问，一旦去除刺激，又很快能入睡
  5. 昏迷：重度意识障碍，意识完全丧失。往往是神经科大夫主治的范围。意识完全丧失

国际诊断分类（ICD-11）对于谵妄的定义：

以注意力障碍（指向、集中、持续及注意的转移）和意识障碍（对环境特性能力的减弱）为特征；在短时间产生并在一天内症状呈波动变化的一组综合征。通常伴随其他的认知损伤 ，如记忆障碍、定向力障碍或语言紊乱、视觉空间、视觉感知障碍以及睡眠觉醒周期的改变等。

流行病学：

  • 在一般人群中的患病率是1% – 2%
  • 随着年龄的增加， 患病率还会明显增加，85岁以上的老人的患病率能达到14%
  • 医院患病率较高：住院患者 5% – 6%、急诊老年患者 10% – 30%、术后 15% – 53%、重症监护室 70% – 87%
  • 规律总结：社区高龄人群的患病率高于普通人群，医院患病率明显高于社区，院内患者发病率高于普通患者

谵妄发病率往往需要素质性因素以及特定的诱因

素质性因素：

  1. 高龄
  2. 既往有谵妄、认知功能障碍
  3. 多种基础疾病并存
  4. 物质滥用是
  5. 视、听障碍

诱因：

  1. 药物使用或停药（比如急性加重）
  2. 急性病症状态
  3. 颅内疾病
  4. 脱水、营养不良等等
  5. 大手术（涉及心脏、骨科的手术，严重疼痛、麻醉复苏等等）

谵妄发病比较公认的机制：胆碱能假说

临床证据：

  1. 谵妄患者的血清级脑髓液中Ach递质减少
  2. 药物抗胆碱能效应与谵妄发生有关
  3. 低氧、一氧化碳中毒等动物模型中均显示单价能递质传递过程损害

谵妄发生机制设计到两个原因：

  1. 涉及到素质因素：人脑老化导致胆碱能功能低下
  2. 诱因方面：感染导致器官损害
    • 感染或者抗胆碱药物效应
    • 促小胶质细胞活化
    • 产生神经毒效应
    • 小胶质细胞持续过度活化导致神经元受损
    • 谵妄发生阈值降低

临床表现（核心症状）：

  • 急性进展，波动变化，晨轻暮重
  • 特征性表现：注意障碍和意识障碍
  • 伴随症状：如睡眠-觉醒中期紊乱

谵妄在临床中常分为：活动过少型、活动过多型、混合型

  • 一般认识中，谵妄以兴奋躁动常见，但实际上多以活动过少型和混合型展现。
    • 依次为：50%和30%
  • 主要表现为：警觉性降低、冷漠昏睡、退缩、少动
  • 在临床中难识别、易忽略，75%的少动型谵妄被诊疗团队所忽略，相对多动型谵妄，少动型谵妄更容易被忽略

活动过多型谵妄：

  • 仅占20%
  • 意识障碍，伴随警觉性增高、激动；幻觉、妄想、过度兴奋
  • 伴有交感神经过度兴奋的表现
  • 常见于药物成瘾、阶段或药物不良反应

鉴别诊断：使用CAM问卷评估 (The Confusion Assessment Method)

  1. 急性起病和波动病程
  2. 注意力不集中
  3. 思维紊乱
  4. 意识改变
  5. 1 + 2 +3 或 4 可趁段位谵妄

ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）流程

  1. 意识状态急性改变的或波动：
    • 与基线状况相比，患者意识状态是否发生急性改变
    • 或 在过去二十四小时内，患者的意识状态是否有波动
    • 否：CAM-ICU阴性
    • 是：下一步
  2. 注意力测试：
    • “当我读到数字‘8’时，捏下一我的手”
      • 按顺序读下列数字：6、8、5、9、8、3、8、8、4、 7
      • 错误：读“8”时没有捏手或读其他数字时做出捏手动作
    • 如果不能完成数字法 – 改图片
    • 错误小于等于2个：CAM-ICU阴性 无谵妄
    • 错误大于两个：下一步
  3. 意识水平改变：
    • 当前RASS 水平
    • RASS不为0: CAM-ICU阳性 谵妄存在
  4. 思维混乱：
    • 石头是否能浮在水面上？
    • 海里是否有雨
    • 一斤是否比两斤重
    • 您是否能够用榔头钉钉子
    • 执行指令：
      • ”伸出几根手指“（检查者在患者面前深处2根手指）（让患者也伸出两个手指）
      • 现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查着不做示范）
      • 再增加一根手指（如果患者只有一只手能动）
    • 大于一个错误：CAM-ICU阳性 谵妄存在
    • 0 – 1 个错误：CAM-ICU阴性 无谵妄

谵妄的治疗：

  1. 去除病因：积极治疗原发疾病（积极纠正诱因因素，比如感染）
  2. 营养支持治疗：比如营养、维生素、改善脑血管供给。
  3. 非药物性治疗：处在非常重要的一个位置，让家人陪护，并提供足够的环境因素，减少环境带来的刺激，比如熟悉的被子、时钟、日历。预防处理冲动、紊乱的行为、如果有过激行为则加强看护
  4. 如果以上处理无效，可予以抗精神病药物对症处理，必要时短时约束。