成瘾医学概述

成瘾医学是医学的一个分支，是研究各类成瘾性疾病的临床发生、发展、专柜以及治疗与康复的多学科综合题

精神病学
内科学
传染病学
心理学
社会学
公共卫生学

目标：

脱毒
康复
减少危害（社会危害个个人危害）
个体群体心理咨询与治疗
预防复发
处理成瘾行为的相关躯体、精神问题

成瘾医学的基本概念：

一、精神活性物质

精神活性物质又称物质或成瘾物质、药物，指来源于体外，能影响人类精神活动（无思维、情绪、行为或改变意识状态），并能使用药者产生依赖的所有化学物质。使用者使用这些物质的目的在于获得或保持药物带来的某些特殊的心理和生理状态。

分类：

中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类药物、苯二氮䓬类药物、酒精等；
中枢神经系统兴奋剂:能兴奋中枢神经系统,如可卡因、苯丙胺类物质、咖啡因等；

常见物质：

阿片类物质:包括天然、人工半合成或合成的阿片类物质,如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、二氢埃托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等;
大麻:主要成分为△9-四氢大麻酚,吸入或食用可使人欣快,增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中;
致幻剂:能改变意识状态或感知觉,如麦角酸二乙酰胺（LSD)、仙状人掌毒素、苯环已哌啶、氯胺酮等;
挥发性溶剂:如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等;
烟草:致依赖活性成分为尼古丁(烟碱)。

二、毒品

毒品是社会学概念，指有法律规定的具有很强成瘾性，并在社会上禁止使用的精神活性物质。

我国《刑法》第357条将毒品明确定义为: “本法所称的毒品,是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品”。

该概念及描述了毒品的物质特征（成瘾性）、本质特征（危害性）和法律特征（违法性），也表述了毒品是国家规定的管制类药品，有些属于是麻醉药品和精神药品。

毒品与麻醉药品的区别标准：

使用目的不同：药瓶用于医疗使用，毒品用于非医疗使用，用于“过瘾”。
使用程度不同：药品限定有适应症、用法、用量的范围；毒品则处于滥用状态。
对人体的结果不同：药物用于改善和恢复正常生理功能，即或某些药品对人身有某种程度的损害，但在严格的限定条件下能把损害控制在最低的程度，不致危机生命安全。

三、阿片类物质：

只任何天然的、半合成的、或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类物质，包括天然的A片、罂粟碱、吗啡、蒂巴因、可待因，半合成的如海洛因、全合成的如美沙酮、杜冷丁、二氢埃托啡、芬太尼、强痛定和丁丙诺啡等。

阿片类物质能选择性的与中枢神经系统的阿片受体结合，产生激动、部分激动和抑制作用。

能兴奋阿片受体的称为阿片受体激动剂(如海洛因和美沙酮）

同时具有兴奋和抑制作用的称为阿片受体部分激动剂（如丁丙诺啡）

能与阿片受体结合但缺乏内在活性,而产生阿片受体拮抗作用的称为阿片受体拮抗剂(如纳洛酮和纳曲酮）

阿片类激动剂具有镇痛、镇静、镇咳、抑制呼吸、止泻、兴奋呕吐中枢、缩瞳、扩张血管等药理作用,而致欣快作用与依赖密切相关。镇静与致欣快作用很易产生耐受性,临床上主要用于镇痛、镇静、镇咳、止泻及心源性哮喘的治疗

激动能力强，则成瘾性、致死性强。如果仅仅为拮抗作用，则不具成瘾性。

四、依赖综合征

依赖综合征。是一组认知、行为和生理症状群，个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为

强制性觅药行为是指使用者不顾一切后果而冲动性使用药物,是自我失控的表现，并非人们常常理解的意志薄弱和道德败坏问题。

依赖：

依赖可分为：躯体依赖和精神依赖（原理和行为）

躯体依赖：指反复用药所导致的一种适应状态,以致需要药物持续存在于体内才能维持其正常功能，若中断就会产生戒断综合征，躯体依赖常随耐受性的形成而产生。

精神依赖：指对药物的行为失控、强烈渴求 ,以期获得用药后的特殊快感,呈现强制性觅药行为。精神依赖是依赖综合征的根本特征,诊断依赖综合征必须存在精神依赖，而躯体依赖可以不明显。

成瘾是一个在日常生活与学术领域中被广泛使用的术语，与依赖的概念类似,两者在精神科、神经科学等领域可以交换使用。但有人认为成瘾更偏向心理渴求、行为失控,而依赖更偏向于躯体依赖方面的问题。

戒断综合征：

戒断综合征指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群。

机制是长期用药后突然停药所引起的适应性反跳。

不同药物的戒断综合征表现不同,一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征。

戒断综合征严重程度与所用物质品种、剂量、使用时间、使用途径以及停药速度等有关。再次使用所依赖物质或同类物质可迅速缓解戒断综合征。

（替代治疗）

阿片类物质戒断综合征：

阿片类物质依赖者停止使用药物或减少使用量或使用阿片受体拮抗剂后可出现戒断综合征。典型阿片戒断综合征包括主观症状和客观体征两大类。

主观症状包括肌肉疼痛、骨疼、腹疼、焦虑不安、激越、失眠、恶心呕吐、厌食、疲乏无力、冷热感、渴求用药等；

客观体征包括多汗、竖毛、流涕、淌泪、喷嚏、瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高、男性滑精等。

自发戒断：

阿片类物质依赖者突然中断或减少使用量后自然出现戒断综合征的过程,称为自发戒断。

自发戒断综合征出现及持续时间与药物半衰期有关,短效药物,如吗啡、海洛因一般在停药后8~12小时出现，极期在48~72小时，持续7~10天;长效药物,如美沙酮戒断症状出现在1-3天,性质与短效药物相似,极期在3～8天，症状持续数周。

戒断综合征强度与所使用阿片类物质种类(海洛因最重)、剂量(与剂量呈正相关)、使用时间长短(与时间呈正相关)、使用途径(以静脉注射最重)、停药速度(以突然完全中断使用最重)、躯体健康状况和人格特1征等有关。自发戒断是一个自限性过程，可在一定时间内完全消失，通常在没有严重躯体并发症情况下并不会危及生命。

催促戒断：

阿片类物质依赖者使用阿片受体拮抗剂(如纳洛酮或纳曲酮)后,因阿片受体快速阻断而迅速出现严重戒断综合征的过程，称为催促戒断。

催促戒断的严重程度远较自然戒断为重,但其持续时间则较自然戒断短。

催促戒断只发生于阿片类物质依赖者,正常人和非阿片类物质依赖者使用拮抗剂后不会出现戒断综合征。

阿片受体部分激动剂催促戒断的特点为:

阿片类物质使用量越高,依赖程度越重,催促戒断综合征越重;
阿片受体部分激动剂使用剂量越大,与阿片类物质使用间隔时间越短，催促戒断综合征越重。

稽延性戒断：

许多药物依赖者在急性戒断综合征消退后仍存在各种各样不适主诉,包括睡眠障碍(入眠困难、多梦易醒等)、疼痛(头痛、腹痛、腰痛、四肢肌肉骨节疼痛等)、情绪症状(情绪恶劣、焦虑、抑郁、烦躁、易激惹、挫折感等）、消化道症状（胃部不适、厌食、腹泻、便秘等）、渴求毒品(心瘾)、全身乏力等,可持续数月甚至数年之久,称为稽延性戒断综合征,上述症状称为稽延性戒断症状或迁延性戒断症状。

稽延性戒断症状是急性脱毒期后药物治疗和心理社会康复的重要内容,处理不当常导致复发。

五、耐受性

指反复使用精神活性物质后，使用者必须增加剂量方能获得既往效果，或使用原来剂量达不到既往效果。（比如吸毒的人越吸越多）

使用量越来越大
戒断综合征就越重
使用途径改变

耐受性将随着停止用药而逐渐消失，机体对药物又恢复到原来的敏感程度此时若使用原来的剂量，就可造成严重中毒。

六、渴求与敏感化

渴对是强烈期望再次获得精神活性物质的效应精神活性物质，即使在长期戒断后仍持续存在，与强迫性、持续性用药关系密切，也是复发的重要因素之一。

与渴求及药物线索刺激相关的敏化(sensitization)机制与强迫性觅药行为、复发有关。

敏化是指在反复使用精神活性物质中,药物的某些作用效果增加。被成瘾物质敏化现象有两类：

行为反应增加及激励性动机增加。
此两类敏化均是通过中脑边缘系统中介的，与犒赏机制交叉重叠，与复发关系密切。

七、强化

正性强化作用表现为：增加正性情绪的作用如吸毒后的快感以及社会性强化作用等；

负性强化作用表现为：对抗负性情绪的作用“一醉解千愁”等，特别是在形成依赖后，由于戒断症状的出现，使成瘾者不能自拔,必须反复使用精神活性物质或者从事某种行为(如上网、赌博）后才能解除戒断症状，这是最为强烈的负性强化。

由于强化作用，特别是负性强化作用，使得成瘾者失控，不顾一切使用毒品。

八、有害使用、滥用

在国际分类系统的有害使用(harmful use)是指精神活性物质使用导致健康损害，包括躯体的，如注射毒品导致肝炎，或者心理的,如饮酒后抑郁发作等。有害使用常常不可避免导致社会不良后果，但仅仅社会不良后果本身并不足以诊断有害使用。

与有害使用类似概念的是DSM-IV的滥用，滥用是一种适应不良的行为方式,导致由临床意义的损害，如不能完成工作、学业或者家务等；反复物质使用可能导致躯体损害，如酒后驾车;或者出现法律纠纷;或者人际关系损害等等，所以，滥用强调是社会不良后果，未出现依赖的表现，如戒断症状。目前的DSM-5将依赖与滥用合并，统称药物使用障碍。

九、复发

在戒断一段时间后,重新使用精神活性物质,并且很快恢复到戒断前的用药水平称之为复发。·

三大因素与复发有关:应激刺激、再次使用精神活性物质、环境线索刺激。

但复发并不意味一定是戒毒失败，戒毒者往往从复发中获得经验，这对于有戒毒动机的患者非常重要。

（强调一下，经历过戒断带来的特殊的、令人痛苦的心理和生理症状群之后，才能被称作复发）

复发征象：

复发并非一定瞬间形成，大概有以下过程：

情绪、思维变化如感到烦躁，易激惹，难以控制情绪。不可避免回想过去使用药物的“时光”，甚至主动找吸毒的朋友。继之“触景生情”，出现戒断症状。
态度变化怀疑自己出否能够真正戒毒，或者否认或者合理化自己的问题，甚至自我安慰，“我没有问题,吸一口不会上瘾的”，”我已经戒毒很长时间了，就吸一口也不为过”。
行为改变不再努力控制自己情绪，破罐子破摔，重新回到戒毒前状态。

十、脱毒治疗

脱毒是脱瘾的前提，脱瘾是脱毒的巩固。

脱毒治疗是指对毒品依赖者进行药物替代或非替代性药物治疗,以减轻中止毒品使用后的戒断综合征,消除躯体依赖,避免可能出现的躯体并发症的治疗方法。

脱瘾是指经过综合治疗措施,不但消除了躯体依赖(生理依赖),也消除了精神依赖（心理依赖，即心瘾）。

脱毒是脱瘾的前提,脱瘾是脱毒的继续和巩固。脱毒侧重于生物医学范畴,脱瘾侧重于后续的心理社会康复。

阿片类物质依赖的脱毒治疗的目的主要为:

减少、缓解急性戒断症状;
减少、缓解与戒断症状相关的疼痛与不适；
为社会心理康复、防止复吸打下基础;
治疗相关的躯体和精神疾病。

十一、维持治疗

维持治疗是指针对阿片类物质依赖的慢性复发性疾病的特点,使用药物(如美沙酮、丁丙诺啡和复方丁丙诺啡纳洛酮制剂等)控制阿片类戒断症状和遏制病人渴求感,改善病人生活质量和恢复病人正常功能的治疗方法。

维持治疗的目的并非是根除,而是为了控制戒断症状和减少非法物质对病人机体和各项功能的损害。

阿片类物质依赖的药物维持治疗,其作用包括: ①减少毒品需求; ②减少与毒品相关的犯罪；③减少艾滋病和病毒性肝炎的传播; ④减少吸毒对自身、家庭和社会的危害; ⑤恢复个人职业、家庭和社会功能。

十二、心理社会康复

脱毒治疗成功后处于康复过程中的阿片类物质依赖者仍存在有各种各样的问题，如躯体问题(慢性稽延症状、躯体其他疾病)、行为问题(各种不良的生活、社会交往习惯)、心理问题(以吸毒作为应付应激的方法)、习家庭问题(沟通交流障碍)、职业问题(职业技能缺乏)、社会问题(远离毒友困难)和法律方面的问题(违法行为)等，如不能有效处理就会导致高复发(吸)的风险。多数研究表明心理社会干预,如认知行为治疗、群体治疗和家庭治疗等,均能有效解决上述问题而降低复发(吸)风险。